Een lichaam bestaat uit miljarden cellen. In de kern van deze cellen zitten de chromosomen. De chromosomen zijn de dragers van ons erfelijkheidsmateriaal en bevatten genen. Elke lichaamscel heeft gewoonlijk 23 paar chromosomen, waarbij elk paar uit twee dezelfde chromosomen is opgebouwd. In totaal heeft iedere lichaamscel dus 46 chromosomen. In de eicel en zaadcel (voortplantingscellen) zitten ieder 23 chromosomen. Tijdens de bevruchting komen er 23 chromosomen van de eicel van de moeder en 23 chromosomen vanuit de zaadcel van de vader bij elkaar. Zo ontstaat er weer een cel met 46 chromosomen. 

PGS staat voor Preimplantation Genetic Screening. Deze procedure bestaat uit het weghalen van een of meer cellen uit een embryo waarna deze cellen worden gecontroleerd op het aantal chromosomen. Er wordt hiermee gekeken hoeveel chromosomen de embryo's bevatten; zo komen we vooraf te weten welke embryo's over 46 chromosomen (ofwel 23 paar chromosomen) beschikken, of over een abnormaal aantal. Als het aantal chromosomen afwijkt van 46, dan zal dit door de PGS opgemerkt worden. Een normale embryo beschikt over 23 chromosomen van de moeder en 23 chromosomen van de vader. Bij het Syndroom van Down is er bijvoorbeeld sprake van een extra chromosoom. Met toepassing van PGS kunnen deze embryo's eruit gefilterd worden en worden alleen embryo's met een normaal aantal chromosomen teruggeplaatst of ingevroren. 

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat gemiddeld, 50% van menselijke preimplantatie embryo's van IVF een afwijkend chromosomen aantal hebben. Het percentage wordt vooral beinvloed door de leeftijd van de vrouw. Chromosomale afwijkingen zijn vaak de oorzaak voor het niet goed innestelen van de IVF embryo. Bovendien zijn chromosomale afwijkingen ook verantwoordelijk voor ongeveer 70% van de vroege miskramen. 

Het is tegenwoordig mogelijk om alle 23 chromosoomparen te beoordelen. In Memorial Atasehir worden de volgende technologien gebruikt voor de beoordeling van de normaliteit van alle 23 chromosomen. 

Next Generation Sequencing (NGS) en Array Comparative Genomic Hybridization (aCGH)

NHS is een van de nieuwe technieken om de chromosomentelling van embryo's te beoordelen en wordt sinds 2015 op steeds grotere schaal toegepast. Deze technieken zijn zeer goed in het opsporen van gedeeltelijke genoommutatie (aneuploïdie) en kleine ongebalanceerde translocaties. Mozaïcisme kan worden ontdekt door toepassing van Next Generation Sequencing.  

Verbeteringen in de embryo bioptie technologie 

In Memorial Hospital wordt de techniek genaamd Trophectoderm biopsy gebruikt om in de blastocyst fase van de embryo (dag 5) ongeveer 5 cellen weg te nemen uit de embryo (die dan ongeveer 100 cellen telt). Dit beinvloedt de embryo verder niet. De cellen die worden weggehaald uit de embryo zitten in de trophectoderm (voorliggende cellen voor de placenta). de binnenste cellen (voorliggende cellens voor de foetus) worden niet gestoord tijdens de bioptie. Deze technologie heeft de zwangerschaps percentages aanzienlijk verbeterd bij IVF patienten. 

Wanneer komt u in aanmerking voor PGS? Ongeveer 50% van alle spontane miskramen gebeuren door chromosomale afwijkingen. Ook zijn sommige geboorteafwijkingen te verklaren uit chromosomale afwijkingen, en de kans op het krijgen van een kind met een chromosomale afwijking wordt groter naarmate de leeftijd van de moeder hoger is. Stellen die een verhoogd risico hebben op aan afwijkend aantal chromosomen bij een embryo, zijn zeer geschikte kandidaten voor PGS. Dit betreft:

• gevallen waarbij de vrouw ouder is dan 35 jaar
• stellen die meerdere spontane miskramen hebben gehad
• stellen die meerdere onsuccesvolle IVF-behandelingen hebben gehad
• gevallen waarbij de man een lage sperma concentratie heeft
• stellen waarbij bij een eerdere zwangerschap chromosomale afwijkingen zijn geconstateerd

Potentiele candidaten voor PGS zijn vrouwen ouder dan 35 jaar die al in het IVF traject zitten en voldoende embryo's overhouden op dag 5. Het is alleen intreressant om PGS toe te passen als er meerdere embryo's in de blastocyst fase zitten. Maar PGS is ook interessant voor jongere vrouwen wanneer zij meerdere onsuccesvolle IVF-behandelingen hebben gehad. PGS kan wellicht een antwoord bieden waarom de embryo's niet innestelen bij sommige stellen. 

Voordelen van PGS

Het meerdendeel van de abnormale embryo's zijn met een microscoop niet te onderscheiden van normale embryo's. Dit betekent dat een embryo niet kan worden beoordeeld op zichtbare kenmerken wanneer we zoeken naar chromosomale afwijkingen. Voor vrouwen ouder dan 35 is het risico op chromosomale afwijkingen significant groter dan bij jongere vrouwen. Het probleem van een hoger percentage abnormale embryo's bestaat ook bij vrouwen die meerdere miskramen hebben gehad, vrouwen die eerdere onsuccesvolle IVF/ICSI-pogingen hebben gehad, en mannen waarbij de sperma analyse ernstige afwijkingen vertoont.

De voornaamste voordelen van Preimplantation Genetic Screening zijn betere kansen op het implanteren van de embryo, minder kans op een miskraam, en een hogere kans op het krijgen van een gezonde baby. Bovendien kan door het toepassen van PGS sneller een zwangerschap bereikt worden, in vergelijking tot een gebruikelijke IVF -cyclus.   

Effectiviteit van Preimplantation Genetic Screening

Als een embryo na het uitvoeren van de PGS test een normaal aantal chromosomen blijkt te bevatten, is de kans op zwangerschap meer dan 60% bij vrouwen jonger dan 40 jaar. Bij vrouwen ouder dan 40 jaar is de kans hoger dat er in verschillende pogingen geen enkele embryo een normaal aantal chromosomen heeft, maar wanneer er normale embryo's gevonden worden door toepassing van PGS, dan is de kans op zwangerschap ongeveer 50%. De percentages van embryo's met een normaal aantal chromosomen in verhouding tot leeftijd van de vrouw, is als volgt:

Leeftijd vrouw (in jaren)   Percentage normale embryo's

30-34         60%

35-39         40%

40+           20%

Deze bevindingen zijn gebaseerd op een grote schaal van data en biedt geen garantie dat er altijd normale embryo's uit de PGS test komen: in enkele gevallen kan de test ook uitwijzen dat geen enkele embryo een normaal aantal chromosomen bevat. In dat geval wordt de behandeling stopgezet en vindt er geen terugplaatsing plaats.   

Kosten PGS

In de VS wordt PGS toegepast, en de kosten daar liggen erg hoog, tussen 4.000$ - 9000$ per cyclus, alleen voor de PGS. In slechts enkele Europese landen wordt PGS toegepast, waaronder Spanje. De kosten liggen echter enorm hoog voor deze technologie.  In Turkije echter, betaalt u per embryo 325 euro voor de Preimplantation Genetic Screening middels de NGS methode. Mocht het zo zijn dat u op dag 5 heel veel blastocyst embryo's over heeft, dan kunnen we in overleg met u besluiten om in eerste instantie alleen de helft te testen met NGS. Als daar gezonde blastocysten tussen zitten, kunnen daar 1 of 2 van teruggeplaatst worden en de niet geteste blastocysten kunnen ingevroren worden. 

Verschil tussen PGS en PGD

PGD is een afkorting voor preïmplantatie genetische diagnostiek. Dit is een methode waarmee de geboorte van kinderen met een ernstige genetische aandoening voorkomen kan worden. PGD wordt uitgevoerd bij paren die een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een genetische aandoening, bijvoorbeeld een chromosoomafwijking, taaislijmziekte, hemofilie, de ziekte van Huntington of een ernstige spierziekte. Bij een PGD wordt een test ontwikkeld met ten minste het bloed van de man en de vrouw, waarmee de embryo's op dag 3 van de laboratorium fase getest worden op een erfelijk gendefect: vooraf is dus al bekend welk defect op welk chromosoom of gen gezocht wordt.

Bij PGS daarentegen wordt niet één bepaald gen of chromosoom gezocht, maar worden de chromosomen geteld in de cellen die op dag 5 uit het embryo zijn verkregen. Door middel van PGS kan het laboratorium een selectie maken van bevruchte embryo’s, niet alleen op basis van hun morfologie (de vorm en het aantal cellen), maar ook van hun chromosomale inhoud.

PGD (Pré-Implantatie Genetische Diagnostiek) werd in 1989 in Engeland geïntroduceerd. In Istanbul wordt deze methode sinds 2001 gebruikt. PGD is een methode waarmee het mogelijk is om ernstige erfelijke afwijkingen aan te tonen in embryo's tijdens de vroegste stadia van ontwikkeling. De diagnose vindt plaats drie dagen na de bevruchting van de eicel, wanneer het embryo nog maar uit ongeveer acht cellen bestaat. Het embryo is op dat moment nog te klein om zich in de baarmoederwand in te nestelen (=implanteren), vandaar de term pré-implantatie genetische diagnostiek. Deze vorm van diagnostiek kan slechts worden toegepast na reageerbuisbevruchting (IVF). Ze heeft als groot voordeel dat er een selectie van embryo's met ernstige genetische afwijkingen plaatsvindt voordat er sprake is van een zwangerschap. Wanneer uit de analyse blijkt dat er embryo's zonder de onderzochte afwijking aanwezig zijn, worden er in de regel twee embryo's in de baarmoeder geplaatst. Hieruit kan zich vervolgens een normale zwangerschap ontwikkelen. Bij PGD via Human First geldt geen wachtlijst. Het voortraject is vergelijkbaar met dat van IVF/ICSI en tijdens de hormoonstimulatie fase wordt de eigenlijke test ontwikkeld; de test is normaal gesproken binnen 2 weken klaar om toegepast te worden, precies de duur van het IVF/ICSI traject. Doordat de test wordt uitvoerd op de derde dag van de embryo ontwikkelingsfase, is het verblijf voor stellen die PGD ondergaan geen 17 dagen, maar 20 dagen. Bij PGD worden een of meer embryo's op dag 5 teruggeplaatst. 

Voor wie is PGD bedoeld?

Tot voor kort was het alleen mogelijk om erfelijke afwijkingen op te sporen tijdens de zwangerschap. De vruchtwaterpunctie en de vlokkentest zijn de meest gangbare vormen van prenatale (letterlijk: voor de geboorte) diagnostiek. De pré-implantatie (letterlijk: vóór de innesteling) genetische diagnostiek is een relatief nieuwe methode.

De PGD is géén onvruchtbaarheidsbehandeling. Ze is uitsluitend bedoeld voor paren bij wie er sprake is van een ernstige erfelijke aandoening met een hoog (herhalings)risico. De IVF is een noodzakelijk onderdeel van de PGD-procedure. Alleen aan de hand van IVF is het mogelijk om gelijktijdig meerdere eicellen tot volledige rijping te laten komen en te bevruchten, zodat de kans op (gezonde) embryo's groter wordt. Paren die in aanmerking willen komen voor PGD dienen dus niet alleen te voldoen aan de voor PGD gestelde voorwaarden, maar moeten tevens geschikte kandidaten zijn voor IVF.

De IVF is een noodzakelijk onderdeel van de PGD-procedure. Alleen op deze wijze is het mogelijk om gelijktijdig meerdere eicellen te laten rijpen en te bevruchten, zodat meerdere embryo’s ontstaan waar de test op kan worden toegepast. 

Voor welke aandoeningen? 

De meest voorkomende erfelijke aandoeningen waarvoor PGD toegepast is, zijn:

• Ziekte van Huntington
• Erfelijke borst- en eierstokkanker
• Myotone dystrofie type I (ziekte van Steinert)
• Familiaire Adenomateuze Polyposis coli (FAP)
• Marfan syndroom
• Neurofibromatose type I
• Cystische fibrose
• Spinale spieratrofie
• Fragiele X syndroom
• Hemofilie A/B
• Duchenne / spierdystrofie
• Chromosomale afwijkingen (waarbij een van de ouders drager is, zoals een translocatie = een afwijking in de structuur van twee of meer chromosomen)

Verschil prenatale diagnostiek en pré-implantatie genetische diagnostiek

Het verschil tussen beide is dat er bij de prenatale diagnostiek wordt gekeken naar afwijkingen in een reeds bestaande zwangerschap, terwijl bij pré-implantatie genetische diagnostiek de analyse van de embryo's plaatsvindt voordat er sprake is van een eigenlijke zwangerschap.
 

Hoe verloopt een PGD-behandeling?

PGD is binnen handbereik van artsen gekomen door wetenschappelijke ontwikkelingen die het mogelijk gemaakt hebben de erfelijke informatie van een individuele cel te onderzoeken. Zo kunnen embryo's met en zonder aandoening van elkaar onderscheiden worden. In grote lijnen verloopt een IVF-behandeling met PGD hetzelfde als een 'gewone' IVF-behandeling. De behandeling bestaat uit stimulatie van de eierstokken door middel van hormonen, een punctie van de eicellen uit de eierstokken en een terugplaatsing van embryo's. Een verschil ten opzichte van een 'gewone' IVF-behandeling is dat de twee of - bij uitzondering - drie embryo's iets later worden overgebracht naar de baarmoeder. Zonder PGD gebeurt dit namelijk op de tweede of de derde dag na de punctie. Bij een PGD-behandeling echter pas op de derde of de vierde dag na de punctie. Wanneer na een punctie een eicel in het laboratorium bevrucht is met zaad van de partner begint de eicel te delen. De eerste deling vindt plaats ongeveer dertig uur na de punctie. Wanneer de eicel gedeeld is spreken we van een embryo. Nadat de eerste deling voltooid is, bestaat het embryo uit twee identieke dochtercellen. Ook deze cellen zullen vervolgens weer gaan delen en zestig tot tweeënzeventig uur na de punctie (dag 3) bestaat het embryo uit ongeveer acht dochtercellen. Dit stadium is de ideale situatie voor de afname van één of twee cellen die nodig zijn voor de analyse van het embryo. De methode verloopt als volgt: met een uiterst dunne naald wordt een kleine opening gemaakt in de schil die het embryo omhult. Met behulp van een iets grotere naald worden daarna één of twee cellen weggezogen (gebiopteerd). De afgenomen cellen worden zodanig behandeld dat de genetische samenstelling ervan onderzocht kan worden. Het genetisch onderzoek voltrekt zich, afhankelijk van de analysemethode, binnen een of twee dagen, zodat de terugplaatsing van 'gezonde' embryo's in de baarmoeder de derde of vierde dag na de punctie kan plaatsvinden.

Bij PGD geen sprake van verminderde vruchtbaarheid

Omdat er bij patiënten met een erfelijke aandoening meestal geen sprake is van verminderde vruchtbaarheid, worden er in de regel twee (op medische gronden geselecteerde) embryo's teruggeplaatst. Een andere reden om slechts twee embryo's terug te plaatsen is dat wanneer er een tweelingzwangerschap zou ontstaan prenatale diagnostiek nog wel mogelijk is, maar dat dit bij een drieling- of vierlingzwangerschap vrijwel onuitvoerbaar is. Bovendien brengen grotere meerlingzwangerschappen extra medische risico's voor moeder en kind met zich mee. Na een terugplaatsing is er echter nog geen garantie op zwangerschap.

Wat zijn de kansen?

De kans op succes (zwangerschap) wordt voornamelijk bepaald door de slagingskans van de IVF-behandeling. De slagingskans van IVF bedraagt bij paren die wegens verminderde vruchtbaarheid worden behandeld ongeveer 20% per gestarte poging. In hoeverre PGD dit slagingspercentage beïnvloedt valt nog moeilijk te bepalen en zal wellicht ook samenhangen met de te onderzoeken aandoening. Naar verwachting zal de kans op succes in diezelfde orde van grootte liggen.

Hoe betrouwbaar is PGD?

Alle PGD analyses die in een klinische setting worden toegepast zijn eerst zeer uitvoerig getest in het laboratorium. De nauwkeurigheid van de bestaande methoden is dan ook groot (98%). De betrouwbaarheid kan echter voor individuele paren hoger of lager liggen. Het wordt aangeraden om bij een doorgaande zwangerschap te kiezen voor prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie).

Waar wordt PGD toegepast?

Er zijn wereldwijd ongeveer 50 centra die PGD toepassen. In Nederland wordt PGD momenteel alleen toegepast in het Academisch Ziekenhuis in Maastricht. Hierdoor zijn de wachtlijsten in Nederland voor PGD erg lang, varierend tussen 3 tot 9 maanden voor het ontwikkelen van de test. Daarbij komt de "normale" wachtlijst, zo'n 2 tot 3 maanden voor het intake gesprek en daaropvolgend nog 3 maanden voordat gestart kan worden met IVF/ICSI. Dus in totaal kan hierdoor de wachtlijst oplopen tot 9 tot 15 maanden. Gelukkig ligt dat anders in Turkije; Human First helpt u in de voorbereidende fase met het regelen van vergoeding door uw zorgverzekeraar, het laten uitvoeren van bloedtesten en maakt samen met u een planning voor de uiteindelijke start van de behandeling. Dit neemt een paar weken in beslag. Daarna vliegt u naar Turkije en kunt u direct starten met de ICSI-behandeling waarna aansluitend de PGD test wordt uitgevoerd. In plaats van 17 dagen verblijft u 20 dagen in Turkije. Het ontwikkelen van de PGD test in Memorial Hospital neemt slechts 2 weken in beslag en hiermee wordt de dag na aankomst gelijk gestart.